Pendaftaran Online | RSAL Dr. Mintohardjo

Jl. Bendungan Hilir No. 17, Bendungan Hilir, Tanah Abang, Jakarta Pusat 10210

(021) 5703081 - 85 rsalminto@gmail.com

Pasien Baru

Belum pernah berobat di RSAL Dr. Mintohardjo

Pasien Lama

Sudah memiliki No. Rekam Medis

Nama Lengkap Pasien *

NIK / No. KTP

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

No. Telepon / WA *

Alamat Lengkap

Email

Poli / Unit Tujuan *

Dokter

Tanggal Kunjungan

Penanggung Jawab

Hubungan dengan Pasien

Alamat Penanggung Jawab

Keluhan / Keterangan